La actual Emergencia Social muestra la realidad de un sistema de salud que ha perdido su esencia. La viabilidad y sostenibilidad, así como la falta de vigilancia y control, son sus principales riesgos.
El sistema de salud colombiano pasó, en 15 años, de ser un ejemplo del tipo de estructuras que podrían adoptar los países en vía de desarrollo, a reflejar los errores en los que no se debe incurrir con un sistema tan oneroso. Los decretos emitidos al amparo de la Emergencia Social decretada por el Gobierno para superar la crisis que vive la salud son muestra de que los principios originalmente planteados por la Ley 100 de 1993 se han desfigurado por falta de autoridad, vigilancia y control.
La expedición apresurada de más de 10 decretos en el marco del declarado estado de Emergencia Social que buscaban aumentar los recursos destinados a la salud, transformar el aseguramiento del riesgo en salud por una simple prestación de servicios básicos y ‘meter en cintura’ a los médicos, minándoles su autonomía y conminándolos a recetar los medicamentos o tratamientos básicos contenidos en una serie de guías, terminó por desenmascarar problemas de fondo. Entre estos está la ineficacia del Estado para controlar un sistema que de tiempo atrás presenta fallas y ha perdido su esencia: el aseguramiento del riesgo financiero de enfermarse. Además, la situación actual refleja el desmedido interés económico de actores empeñados en garantizar su crecimiento patrimonial a costa del usuario final.
El problema no es de asignación de recursos, el gasto en salud en el país es de 8,5% del PIB, superior al de la mayoría de países asiáticos, que llega en promedio a 5% del PIB, o de vecinos como Chile y Brasil (7% y 7,7%).
Hoy los empleadores y trabajadores tienen el aporte a la salud más alto de América Latina y de los más altos del mundo: 12,5% sobre el salario.
Las apropiaciones, tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado, representan unos $30 billones al año, lo que equivaldría a un gasto aproximado de $700.000 por colombiano. El valor de la Unidad por Capitación es de aproximadamente $500.000, lo que implica que cerca de $200.000 se quedan en el circuito de intermediación generado en el sistema de salud.
¿Qué pasa con esta plata? Juan Pablo Uribe, director de salud del Banco Mundial para Asia del Este y el Pacífico, afirma que “hay unos costos de transacción muy altos en el sistema individual de aseguramiento que deberían ser objeto de un análisis profundo y juicioso”.
El médico Enrique Peñaloza, de la Universidad Javeriana, explica que los costos de la intermediación del sistema coinciden con menores prestaciones. Por eso considera urgente “definir muy bien los planes de beneficios porque es claro que muchos recursos se han malgastado. El problema no es de plata, se han hecho grandes giros pero se han quedado en algunos casos en mayores utilidades patrimoniales de algunos intermediarios de la salud”.
Los principales problemas que aquejan el sistema de salud son la falta de acción del Estado para regular y vigilar el sistema; el abuso de algunos de sus actores, tanto en precios como en el cobro de tratamientos y medicamentos a precios superiores a los del mercado; carencia de una debida actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS), lo que ha generado una avalancha de reclamaciones vía tutela y ha tenido al sistema judicial a punto de colapsar y una excesiva integración vertical por parte de estas últimas.
Pero los decretos ley expedidos el 21 de enero en el marco de la Emergencia Social decretada el 23 de diciembre no solucionan los problemas de fondo. Su diseño fue tan errado que, a pesar de los cambios anunciados por el presidente Álvaro Uribe para corregir los ‘adefesios’ , hoy están en vigencia. Los cambios solo los podrán introducir el Congreso, creando nuevas leyes, o la Corte Constitucional, si los declara inexequibles.
Emergencia anunciada
La puesta en marcha de la Ley 100 de 1993, que pretendía garantizar la salud para todos los colombianos, ha tenido un camino tortuoso. Desde el comienzo fue concebida para atender tanto a usuarios del régimen contributivo –que aportan al sistema–, como a los colombianos más desfavorecidos, a través del régimen subsidiado. Su financiación, según las proyecciones iniciales, provendría de los recursos petroleros, pero esta plata nunca llegó.
Ante la falta de recursos, funcionó un régimen contributivo basado en una lista de tratamientos y medicinas más amplio que el que se venía prestando a los usuarios del régimen subsidiado, pero que nunca hubo una actualización de fondo. En ambos casos había un grupo de medicamentos y tratamientos que no estaban incluidos, comúnmente conocido como No POS, que debían ser proporcionados en partes iguales por las EPS y el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga).
Las demandas de los usuarios por vía de tutelas se dispararon, al punto de tener al borde del colapso al sistema judicial. Lo peor es que muchas tutelas no correspondían a reclamaciones por tratamientos No POS, sino que incluían tratamientos o medicamentos que debían cubrir las EPS.
La avalancha de tutelas llevó a la Corte Constitucional a expedir la sentencia T-760, que conmina al Estado a garantizar la universalización de los servicios, tanto para quienes pagan por la salud como para los colombianos que no tienen recursos, y a revisar y actualizar el POS. Para cumplir la Sentencia, el Gobierno convocó inicialmente la creación de una Comisión Reguladora de Salud, que desde el año pasado inició el proceso de revisión del sistema.
A raíz de las dificultades que tenían los usuarios para lograr la autorización en la prestación de estos eventos No POS, y para cumplir la sentencia de la Corte, el Gobierno decidió agilizar los procesos, conminando a las EPS a realizar la atención y proceder con el recobro del 100% al Fosyga. Esto dio origen a un aumento inusitado en los cobros al Fosyga, los cuales alcanzaban los $626.000 millones en 2007 y que para 2009 se estimaban en $1,8 billones. Esto llevó al Fosyga a frenar los pagos hasta realizar una verificación exhaustiva que aún no termina.
Estos retrasos generaron dificultades para la red pública de hospitales y motivó a los 32 gobernadores del país, reunidos con el presidente Álvaro Uribe a finales de noviembre en Manizales, a pedir la intervención inmediata del Ejecutivo para evitar el colapso de la red pública de salud, amenazada por las crecientes demandas de nuevos y costosos servicios. Los gobernadores se quejaron de que los giros departamentales de salud pasaron de $409.000 millones en 2008 a cerca de $1 billón en 2009.
Salida apresurada
La posibilidad de un colapso financiero del sistema de salud hizo que el pasado 23 de diciembre el Gobierno invocara la urgencia de cumplir con la sentencia de la Corte Constitucional para decretar la Emergencia Social. En ella se expidieron tres tipos de decretos: unos orientados a mejorar el recaudo fiscal con destinación a la salud, elaborados por el Ministerio de Hacienda; otros referentes al uso de recursos de un fondo de prevención de la drogadicción (Frisco), elaborado por el Ministerio de Interior y Justicia; y los relacionados directamente con el esquema de cómo funcionará el sistema de salud, las prestaciones y las nuevas obligaciones para el cuerpo médico, a cargo del Ministerio de la Protección Social.
Quizá el tema más crítico y que ha generado la mayor polémica tiene que ver con la pérdida de autonomía de los médicos, contenido en el decreto 131, ya que en este se ordena a los profesionales ceñirse a unos estándares o guías para formular medicamentos o tratamientos y, en caso de apartarse de ellos, enfrentarían multas de hasta $15 millones.
Fue tal el revuelo causado por este decreto que resultó ser el primero en corregirse a través de un decreto reglamentario expedido la primera semana de febrero en el que se devuelve la autonomía a los médicos, señala que las guías no serán obligatorias y que serán los comités de ética médica los encargados de juzgar los casos en que puedan denunciarse irregularidades.
El decreto 131 señala igualmente que el POS debe priorizar la atención de medicina de mediana y baja complejidad y “admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y costo-efectividad que así lo aconseje”. Esto desvirtúa el espíritu de la Ley 100 y la esencia misma del sistema de aseguramiento en salud que busca justamente proteger a los usuarios de las enfermedades más costosas y de eventos catastróficos que los puedan llevar a la ruina.
Otro decreto, el 128, también fuertemente cuestionado, establece las ‘prestaciones excepcionales en salud’; es decir, los eventos No POS. Indica que los tratamientos considerados como prestaciones excepcionales tendrán que ser financiados con recursos del patrimonio familiar del afectado, sus pensiones voluntarias o cesantías, y abre la posibilidad de que el Gobierno reglamente líneas de crédito para estos eventos catastróficos. La corrección de este decreto fue ordenada por el presidente Uribe la noche del viernes 12 de febrero, pero al cierre de esta edición no había sido plasmada en un decreto, razón por la cual lo estipulado en el decreto 128 sigue vigente.
El punto neurálgico del debate sobre los decretos de la Emergencia Social es que, de conservarse los decretos expedidos de forma apresurada, se estaría atentando contra la esencia misma del sistema de aseguramiento en salud ya que la universalización que en ellos se propone solo cubre los temas básicos de medicina y deja por fuera las prestaciones excepcionales en salud, exponiendo a la población colombiana al riesgo financiero de enfermarse.
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